نشریه پرستاری ایران، جلد ۳۰، شماره ۱۰۷، صفحات ۵۳-۶۱

عنوان فارسی کاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
چکیده فارسی مقاله چکیده زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم‌ترین چالش‌های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل، یکی از مدل‌های مدیریت خطر می‌باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده‌ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد. روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می‌باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه‌ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه‌ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده‌های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل‌ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می‌باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید. یافته‌ها: بررسی‌ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس‌ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد. نتیجه‌گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می‌توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.
کلیدواژه‌های فارسی مقاله تحلیل ریشه‌ای علل، حادثه ناگوار بهداشتی، ایمنی

عنوان انگلیسی Application Root Cause Analysis Technique in Investigating the Causes of a Fatal Sentinel Event: Case Report
چکیده انگلیسی مقاله Abstract Background & Aim: Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries. Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and weaknesses in a system or its related processes systematically. This study aimed to analyze the root causes of a sentinel event led to death in one of the hospitals in Isfahan in 2015. Materials & Methods: This is a case report study that analyzes root causes of medical errors.  The study was consisted of seven steps including: determining an event that must be analyzed, organizing a team to run it, gathering relevant data, identifying problems, searching for the causes of the incident, providing solutions, implementing solutions, and assessing and writing research report that lasted for 9 months. Results: The results showed that the first reason was lack of policy and protocol, developed for how to triage patients from one service to other services in the hospital, which caused problems in managing and assuming the responsibility of the patient's administration. The second fundamental problem was the patient's examination by different specialists regardless of the status and progression of the clinical symptoms of the patient that caused loss of key information in the process of the patient clinical symptoms. Conclusion: Due to the benefits of this technique in identifying the root causes of errors, it can be used to prevent similar errors, eliminate organization defects, correct processes in the organization, and improve patient safety.
کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله Root Causes Analysis, Sentinel Health Event, Safety

نویسندگان مقاله نرگس طوقیان چهارسوقی | n toghian chaharsoughi
instructor, nursing amp; midwifery sciences development research center, najafabad branch, islamic azad university, najafabad, iran. corresponding author tel 09133285851 email toghiann@gmail.com
مربی، مرکز تحقیقات توسعه علوم پرستاری و مامایی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، ایران. ⃰نویسنده مسئول شماره تماس 09133275851email toghiann@gmail.com
سازمان اصلی تایید شده: دانشگاه آزاد اسلامی نجف آباد (Islamic azad university of najafabad)

فاطمه عمادی | f emadi
bs in health management, health quality improvement department, ayatollah kashani hospital, isfahan,iran
کارشناس مدیریت خدمات بهداشت و درمان، واحد بهبود کیفیت، بیمارستان آموزشی درمانی آیت اله کاشانی، اصفهان، ایران


نشانی اینترنتی http://ijn.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1623-2&slc_lang=fa&sid=fa
فایل مقاله دریافت فایل مقاله
کد مقاله (doi)
زبان مقاله منتشر شده fa
موضوعات مقاله منتشر شده پرستاری
نوع مقاله منتشر شده پژوهشی
برگشت به: صفحه اول پایگاه   |   نسخه مرتبط   |   نشریه مرتبط   |   فهرست نشریات